Color Health

医疗保健服务同意书

简介

本同意书（以下称为“同意书”）描述作为 Color 服务用户的您（以下称为“您”或“您的”）将如何评估检测、开药、治疗药物的建议和/或施用、咨询、当面或通过电话或视频远程医疗服务进行的医疗咨询，以及由 Color Health, Inc.、我们的附属公司和合作伙伴（以下称为“Color”、“我们”或“我们的”）提供的其他服务（统称为“医疗保健服务”）的具体风险、好处和局限性，以及您如何同意选定的医疗保健服务。

Color 的作用

Color 可帮助您与 Color Medical 的临床医生和/或非附属临床医生、实验室、药房以及其他专业人员进行联系，他们可能都必须遵循适用于自己的服务条款和其他政策。我们不控制或干涉临床医生的执业活动，临床医生只对他们提供给您的医疗护理和治疗负责。

自愿参与

您使用 Color 医疗保健服务纯属自愿行为。根据您对个体检测、治疗或其他服务的风险、好处和局限性的评估，以及向医护服务提供者的咨询，您可以选择是否使用我们的医疗保健服务。

Color 医疗保健服务程序

您有机会选择特定的检测、治疗或其他服务，包括但不限于传染病的检测或治疗、基因和其他检测，以及/或者就异常的实验室结果向医护服务提供者进行咨询。

您将有机会查看每种医疗保健服务的风险、好处和局限性摘要。如果您有任何疑问或疑虑，建议您与所选医护服务提供者进行讨论。

选择医疗保健服务即表示，您有充足的机会评估医疗保健服务的风险、好处和局限性，并有机会就这些方面与您的医护服务提供者进行讨论，且您同意 Color 提供选定医疗保健服务。在某些情况下，您可能需要提供补充同意文件（例如通过书面或电子方式），才能使用特定医疗保健服务。

使用远程医疗服务

Color 可提供远程医疗服务，帮助用户与第三方医护服务提供者进行联系，使这些提供者能够远程评估个人的医疗信息，以便提供护理服务。“远程医疗服务”可包括远程诊断和开药、预约安排、健康信息共享和非临床服务（如患者教育）。您提供的信息可能会用于诊断、治疗、随访和/或患者教育。您和远程医疗服务提供者可以通过以下任意组合来共享健康信息：健康记录和检测结果；图片和异步通信；实时双向音频和视频；交互式音频存储和转发；以及来自医疗设备和音视频文件的输出数据。

保护医疗保健信息隐私和机密性的法律同样适用于远程医疗。Color 通过多种方式使用和披露受保护的健康信息，这些方式与您的治疗、护理费用支付和我们的医疗保健操作有关，详情请参见 Color 的《HIPAA 隐私惯例通知》。

使用远程医疗服务既有益处也有风险。潜在的益处包括：可以更容易、更方便和更高效地接受医疗护理和治疗。远程医疗服务还能让您在更方便的时间寻求护理。潜在的风险包括但不限于：

远程医疗服务提供者获得的信息可能不足以让其做出适当的医疗决定，包括诊断或治疗决定。
在某些情况下，远程医疗服务提供者可能由于无法面诊而不能提供诊断或治疗，或无法确定紧急医疗护理或治疗的必要性。
信号中断或互联网基础设施问题等技术故障可能导致广播和接收问题（例如图像或声音质量差、连接断开、音频干扰），从而妨碍您与负责治疗的医护服务提供者之间有效互动，并可能导致信息丢失。

与任何基于互联网的通信一样，远程医疗存在安全漏洞风险。使用的电子系统将包含网络和软件安全协议，以保护患者数据的机密性，并将包括保护数据和确保数据完整性的措施。

除远程医疗服务提供者之外的人员也可能在场，或者能够获取我在远程医疗会话中提供的信息，以协助远程医疗服务和技术的操作、交付或维修。这些人员将遵守适用的隐私和安全政策。

我证明：

我有同意接受医疗保健服务的法定权力。
我了解并同意，Color 提供的医疗保健服务可能并不适用于患有特定疾病或症状的特定人群。在接受医疗保健服务之前，我已获得机会咨询医护服务提供者。
我了解并同意，我将获得并评估有关选定医疗保健服务的信息，包括好处、风险、可能的问题或并发症，以及针对自身医疗护理的替代选择。
我了解，在决定是否接受医疗保健服务之前，我有权咨询我的医护服务提供者，或者如果我确定不接受潜在风险或它不合适我，我有权拒绝任何医疗保健服务。
我了解并同意，我通过 Color 联系的医护服务提供者将无法获取我的完整病历；我在接受医疗保健服务或远程医疗就诊时提供的健康信息可能是医护服务提供者在对我评估和治疗过程中使用的唯一健康信息来源。
我了解、同意并明确同意 Color 获取、使用、存储有关我的信息（包括我的图片）并将其传播给必要的第三方，以便提供远程医疗服务。我同意将我的病历公开给我的主要护理服务提供者或其他由我确定的医护服务提供者。我还了解，我将有权获取根据适用法律针对患者访问提供的医疗保健服务或远程医疗咨询产生的所有医疗信息。
我了解并同意，我的医护服务提供者的身份信息和资格证书将在我获取医疗保健服务或远程医疗之前或期间提供。如遇技术故障，我的临床医生会提供后续步骤或后续信息。
我了解并同意，签署医疗保健服务即表示我同意 Color 提供该医疗保健服务。
我了解，我有权随时拒绝或撤回对任何医疗保健服务及 Color 使用远程医疗服务的同意。我了解，撤回对医疗保健服务或使用远程医疗服务的同意不会影响我未来获取任何应有服务或护理福利，但会影响我继续接受特定医疗保健服务的能力，直到我重新同意使用该医疗保健服务。
我了解并同意，Color 的医疗保健服务和远程医疗服务不用于紧急护理或紧急医疗状况。如果发生医疗紧急情况或不良治疗反应，我明白我应该拨打 911。
我了解上述远程医疗服务的风险、好处和局限性。
我确认我已收到并有机会阅读 Color 的《服务条款》、《隐私政策》和《HIPAA 隐私惯例通知》。
我了解，电子签名与手写签名具有同等效力。

针对各州的远程医疗服务同意书：

以下信息适用于从下列各州获取远程医疗服务的患者。

纽约州：我了解我可以询问我的远程医疗服务提供者如何验证他/她的专业执照。

德克萨斯州：
- 有关投诉的声明 — 如需投诉医师以及德克萨斯州医学委员会的其他持照人和注册人，包括医师助理、针灸师和外科助理，可以向以下地址提请调查：Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018。拨打以下电话号码可获取投诉协助：1-800-201-9353。如需了解更多信息，请访问我们的网站：www.tmb.state.tx.us。
- AVISO SOBRE LAS QUEJAS – Las quejas sobre médicos, así como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugía, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.

犹他州：有关远程医疗网站所有者-运营商、位置和联系方式的更多信息，请联系 support@color.com。

马萨诸塞州：
- 要提交有关护士、药剂师或药房的投诉，请访问此网页：向卫生专业执照局提出投诉
- 要提交关于医生的投诉，可选择：
  1. 通过电子方式在医学注册委员会的在线投诉系统上提起投诉。
  2. 下载医学注册委员会投诉表并邮寄至以下地址：Consumer Protection Coordinator, Board of Registration in Medicine, 178 Albion Street, Suite 330, Wakefield, MA 01880。
  3. 下载医学注册委员会投诉表并传真至 (781) 876-8381。

确认书

您 (a) 证明您是患者本人，或者您是患者的授权代表或法定监护人，代表患者提供同意书；(b) 确认并接受上述风险以及与接受医疗保健服务（包括远程医疗服务）有关的条款；(c) 根据本文所述条款提供知情同意书，以便接受医疗保健服务。